ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1.     เงื่อนไขความคุ้มครอง

·     ผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมได้แก่ผู้มีสิทธิตามมาตรา 33, 39 และ 40 มาตรา 33

·     มาตรา 33 หมายถึง ลูกจ้างซึ่งมีอายุไม่ต่ำกว่าสิบห้าปีบริบูรณ์และไม่เกินหกสิบปี บริบูรณ์เป็นผู้ประกันตน หากมีอายุครบหกสิบปีบริบูรณ์ และยังเป็นลูกจ้างของนายจ้างซึ่งอยู่ภายใต้บังคับแห่งพระราชบัญญัตินี้ ให้ถือว่าลูกจ้างนั้นเป็น ผู้ประกันตนต่อไป

·     มาตรา 39 หมายถึง ผู้ที่เคยเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 33 โดยจ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่าสิบสองเดือน และต่อมาความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลงตาม มาตรา 38 (2) คือ สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง

·     มาตรา 40 บุคคลอื่นใดซึ่งมิใช่ลูกจ้างตาม มาตรา 33 มาตรา 39 และไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ จะสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตน ตามพระราชบัญญัตินี้ก็ได้ โดยให้แสดงความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคม

·     ผู้ ประกันตนตามมาตรา 33 ให้การคุ้มครองตามมาตรา 54 แก่ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 รวม 7 กรณี คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ และกรณีว่างงาน

·     ผู้ ประกันตนตามมาตรา 39 ให้การคุ้มครอง 6 กรณี คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ ยกเว้น การว่างงาน

·     ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ให้การคุ้มครอง 3 อย่างคือ กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ และกรณีเสียชีวิต

·     ให้ การคุ้มครองแก่ประชาชนไทยทุกคนที่ไม่ได้รับการคุ้มครองในระบบสวัสดิการอื่น ของรัฐตามมาตรา 5 ที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ให้ได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ โดยบริการสาธารณสุขเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต (มาตรา 3)

·     ครอบคลุมกลุ่มผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ได้แก่

-       หญิงตั้งครรภ์ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน

-       ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน

-       ผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนการลงทะเบียนสิทธิ

-       กรณีเด็กแรกเกิดทุกราย

และสามารถเบิกค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและอัตราที่สปสช.กำหนด

2.     การจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน

·     สำหรับ ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล ร่วมจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนฝ่ายละเท่ากันในอัตราที่สำนักงานประกันสังคม กำหนด (กรณีเจ็บป่วย = 0.88% ของรายได้ กรณีการคลอดบุตร =0.12% ของรายได้)

·     สำหรับ ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ให้รัฐบาลและผู้ประกันตนออกเงินสบทบเข้ากองทุน โดยรัฐบาลออกเท่าหนึ่ง และผู้ประกันออกสองเท่าของอัตราเงินสมทบที่แต่ละฝ่ายต้องออก

·     รัฐบาล เป็นผู้รับภาระจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้แก่กองทุนหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติโดยเหมาจ่ายรายหัวต่อประชากรต่อปี

3.     เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 จ่ายเงินสมทบครบตามระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด

1)     กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

2)     กรณีทุพพลภาพ ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ

3)     กรณีตาย ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนถึงแก่ความตาย

4)     กรณีคลอดบุตร ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันคลอดบุตร

5)     กรณี สงเคราะห์บุตร ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลาไม่น้อยกว่า 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน

6)     กรณี ชราภาพ เมื่อมีอายุครบ 55 ปี และความเป็นผู้ประกันสิ้นสุดลง หากจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 180 เดือนขึ้นไปมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือนตลอดชีวิต แต่ถ้าจ่ายเงินสมทบไม่ถึง 180 เดือนมีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ

7)     กรณีว่างงาน เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน

·     สำหรับ ประชาชนไทยทุกคนที่มีสัญชาติไทย มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก และไม่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพอื่นที่รัฐจัดให้ ให้ผู้มีสิทธิยื่นคำร้องขอลงทะเบียนต่อสำนักงานหรือหน่วยงานที่สำนักงาน กำหนด เพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำ หรือหากยังไม่ได้ลงทะเบียนอาจเข้ารับบริการครั้งแรกที่หน่วยบริการใดก็ได้ และให้หน่วยบริการดังกล่าวจัดลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ และสามารถเข้ารับบริการได้ทันที โดยไม่มีการกำหนดระยะเวลา

4.     การสิ้นสุดความคุ้มครอง

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 33

1)     ตาย

2)     สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 39

1)     ตาย

2)     ได้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีก

3)     ลาออกจากความเป็นผู้ประกันตนโดยการแสดงความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคม

4)     ไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน

5)     ภายในระยะเวลา 12 เดือน ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่ครบ 9 เดือน

1)     ตาย

2)     ได้รับการคุ้มครองสิทธิในระบบสวัสดิการอื่นของรัฐ ที่ไม่ใช่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1)     โรคเดียวกันที่ต้องรักษาใน ร.พ. (ผู้ป่วยใน) เกิน 180 วัน ใน 1 ปี กรณีมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง

2)     กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ที่ไม่สามารถไปรับการรักษาในหน่วยบริการที่ลงทะเบียนได้

·     คุ้มครอง กรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

·     คุ้มครอง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

3)     โรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้ม ครอง การรักษาโรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยา เสพติดโดยการบำบัดให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance therapy: MMT) ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่น และอนุพันธ์ของฝิ่น เช่น เฮโรอีน ที่สมัครใจ โดยจ่ายตามราคาจริง แต่ไม่เกินอัตรา 20 บาทต่อครั้ง (เฉพาะในหน่วยงานที่ได้รับอนุญาตจากระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น)

4)     การประสบอันตรายหรือการทุพพลภาพเกิดขึ้นเพราะบุคคลดังกล่าวจูงใจให้เกิด

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง การประสบอันตรายหรือการทุพพลภาพเกิดขึ้นเพราะบุคคลดังกล่าวจูงใจให้เกิด (พยายามฆ่าตัวตาย)

5)     โรคไต

·     ไม่คุ้มครอง

1.     กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน

2.     การปลูกถ่ายไต หากผู้ประกันตน ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังมาก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน

·     คุ้มครอง

1.     กรณีไตวายเฉียบพลัน ไม่จำกัดระยะเวลาการรักษา

2.     การปลูกถ่ายไต ไม่ว่าจะเป็นมาก่อนหรือไม่ก็ตาม

6)     การบริการรักษาตัวแบบพักฟื้นและบริการหลังผู้ป่วยกลับบ้าน

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง การรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยพักฟื้นที่บ้าน และมีบริการเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามการรักษาหลังออกจากโรงพยาบาล

7)     การฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านการแพทย์หลังสิ้นสุดการรักษา (นอกโรงพยาบาล)

·     ไม่คุ้มครอง

หมายเหตุ: คุ้มครองเฉพาะการรักษาภายในโรงพยาบาล

·     คุ้มครอง การฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านการแพทย์ ทั้งในและนอกโรงพยาบาล

8)     การส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่าทางอากาศยาน (เฮลิคอปเตอร์)

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง อัตราจ่ายไม่เกิน 60,000 บาทต่อครั้ง

9)     การช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการรับบริการและให้บริการ (มาตรา 41)

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้ม ครอง โดยให้ความช่วยเหลือแก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจาก การรักษาพยาบาลโดยการช่วยเหลือมีลักษณะเป็นการเยียวยาหรือบรรเทาความเดือด ร้อนเบื้องต้น มีเกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือ ดังนี้

1.     เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 200,000 บาท

2.     สูญเสียอวัยวะหรือพิการ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 120,000 บาท

3.     บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 50,000 บาท

10)     ยาต้านไวรัสโรคเอดส์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัส

·     ไม่ คุ้มครอง ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส เช่น ถูกข่มขืน หรือ ติดเชื้อระหว่างการปฏิบัติงาน เช่น แพทย์ พยาบาล

·     คุ้มครอง ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส เช่น ถูกข่มขืน ติดเชื้อระหว่างการปฏิบัติงาน เช่น แพทย์ พยาบาล

11)     รากฟันเทียม

·     คุ้ม ครอง ผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุ และสูญเสียฟันทั้งปาก หรือเป็นผู้ประกันตนที่มีอายุตั้งแต่ 53 ปีขึ้นไป และสูญเสียฟันทั้งปาก โดยเบิกจ่ายจริงไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก

·     ไม่คุ้มครอง

12)     อุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค

·     คุ้ม ครอง โดยจ่ายค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นให้แก่ผู้ ประกันตนหรือสถาน พยาบาลตามอัตราที่กำหนดไว้ ในบัญชีประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรค จำนวน 81 รายการ

·     ไม่มีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมเช่นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 206 รายการ

·     ชนิดเดียวกันแต่ราคาแพงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 10 รายการ

หมายเหตุ: รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมอยู่ในส่วนเอกสารอ้างอิง

·     คุ้มครอง โดยจ่ายชดเชยไม่เกินราคาที่หน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริงบวกค่าดำเนินการตามควรแก่กรณี และไม่เกินเพดานราคากลางที่กำหนดในประเภทและอัตราค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค รวมทั้งของผู้พิการด้วย จำนวน 270 รายการ

·     ไม่มีเช่นระบบประกันสังคม 17 ชนิด

·     ชนิดเดียวกันแต่ราคาแพงกว่าระบบประกันสังคม 3 รายการ

หมายเหตุ: รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมอยู่ในเอกสารอ้างอิง

จำนวน

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

อุปกรณ์และอวัยวะเทียม (รายการ)

81

270

ประเภทที่มีความแตกต่างกัน

(รายการ)

17

(ระบบประกันสังคมมี แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มี)

206

(ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี แต่ระบบประกันสังคมไม่มี)

อัตราราคากลางที่มีความแตกต่างกัน (รายการ)

10

(ระบบประกันสังคมราคาแพงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า)

3

(ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าราคาแพงมากกว่าระบบประกันสังคม)

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1)     กรณีประสบอันตราย/อุบัติเหตุ

ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นได้ ในกรณีประสบอันตราย/อุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเท่านั้น และผู้ประกันตนได้ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนดดังนี้

1)     สถานพยาบาลของรัฐ

§     ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

§     ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้อง และค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

2) สถานพยาบาลของเอกชน

§     ผู้ ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท และสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศฯ ดังนี้

o     การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต

o     การฉีดสารพิษจากเชื้อบาดทะยัก (Tetanus Antitoxin) ชนิดทำจากมนุษย์เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 400 บาทต่อราย

o     การ ฉีดวัคซีนหรือกลุ่มเซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรกชนิด 1) Rabies Vaccine ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 290 บาท 2) Rabies antiserum-ERIG ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท 3) Rabies antiserum ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ตามเงื่อนไขที่กำหนด

o     การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท

o     การ ตรวจด้วย CT-SCAN ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทหรือ MRI ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ตามเงื่อนไขที่กำหนด

o     การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย

o     ค่าฟื้นคืนชีพ รวมค่ายาและอุปกรณ์ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย

o     กรณี ที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไปให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200 บาทต่อราย

§     ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

o     กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

o     ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

o     ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

o     กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด

o     ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท

o     ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท

o     กรณี มีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์

การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

สำหรับค่ารักษาที่เกิด ขึ้นก่อนการแจ้งให้สถานพยาบาลรับรองสิทธิฯ ทราบ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยไม่นับรวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯ ได้รับแจ้ง

ผู้ มีสิทธิสามารถใช้บริการจากหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่นได้ โดยคำนึงถึงความสะดวกและความจำเป็นของผู้มีสิทธิ โดยไม่จำกัดจำนวน ทั้งนี้ให้เข้าใช้บริการจากหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่นที่ใกล้ที่สุดเป็น ลำดับแรก

1)     กรณีที่ใช้บริการที่หน่วยบริการซึ่งขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ผู้รับบริการไม่ต้องเสียค่าบริการหรือค่าใช้จ่าย และสามารถใช้สิทธิใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้ตามความจำเป็นโดยไม่จำกัด จำนวนครั้ง

2)     กรณี ใช้บริการที่สถานบริการอื่น ผู้รับบริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเฉพาะส่วนที่เกินจากที่สำนักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้สถานบริการ โดยสถานบริการดังกล่าวจะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบก่อนการให้บริการทุก ครั้ง

ผู้มีสิทธิหรือญาติสามารถแสดงความประสงค์ขอย้าย ไปหน่วยบริการประจำของตนได้ โดยให้ได้รับค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วยทั้งนี้ ให้สถานบริการอื่นอำนวยความสะดวกในการนำส่งผู้มีสิทธิไปรับบริการที่หน่วย บริการนั้น

สำหรับกรณีฉุกเฉินจาก การได้รับพิษหรือสงสัยว่าอาจได้รับพิษ ผู้มีสิทธิสามารถโทรศัพท์ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และ/หรือแพทย์เฉพาะทางเวชพิษวิทยาได้ที่หมายเลข 1330

2)     การคลอดบุตร (Labour)

·     คุ้ม ครอง ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ในกรณีคลอดบุตรสำหรับตนเองหรือคู่สมรส มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในการคลอดบุตรคนละ 2 ครั้ง รวมถึงประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ได้แก่ ค่าตรวจรับฝากครรภ์ ค่าบำบัดทางการแพทย์ ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าทำคลอด ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ค่าบริการและค่ารักษาพยาบาลทารกแรกเกิด ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย ค่าบริการอื่นที่จำเป็น ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ โดยจะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท สำหรับการคลอดบุตร (อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) ของผู้ประกันตนหรือภริยาของผู้ประกันตน หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยากับผู้ประกันโดยเปิดเผยกรณีผู้ประกันไม่มี ภริยา

·     กรณีผู้ประกันหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ที่สำนักงานประกันสังคม จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท และยังจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน และสามารถหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรครั้งหนึ่ง ไม่เกิน 60 วัน

·     กรณีผู้ประกันตนชายที่มีภริยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยาแต่มิได้จดทะเบียนสมรส สามารถ คลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ที่สำนักงานประกันสังคม จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท แต่ไม่มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร

·     กรณีเป็นผู้ประกันตนทั้งสามีและภริยา ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้คนละ 2 ครั้ง รวมกันได้ไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตร ไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก และแนะนำให้ใช้สิทธิของภริยาก่อนเนื่องจากจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรด้วยนอกเหนือจากค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท

·     สนับสนุนค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม จำนวนไม่เกิน 2 ครั้ง (กรณีบุตรมีชีวิตอยู่)

·     ครอบ คลุมถึงค่าตรวจและรับฝากครรภ์ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ และการตรวจเยี่ยมดูแลหลังคลอด และจะได้รับวัคซีนทุกชนิดวัคซีนตามตารางแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคด้วย วัคซีน (EPI) ของกรมควบคุมโรค

·     คุ้มครองถึงหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคมที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

3)     การส่งต่อผู้ป่วยไปหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า

กรณีมีความจำเป็น ต้องรับหรือส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอีกแห่ง หนึ่ง ซึ่งไม่ใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง สามารถเบิกค่าพาหนะตามอัตรา ดังนี้

1)     ภาย ในเขตจังหวัดเดียวกัน สำหรับค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลจ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อครั้ง และ 300 บาทต่อครั้งสำหรับพาหนะรับจ้างหรือส่วนบุคคล

2)     กรณีข้ามเขตจังหวัดจ่ายเพิ่มจากกรณีภายในเขตจังหวัดเดียวกันอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

ผู้ มีสิทธิจะได้รับค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องไปรับบริการที่หน่วย บริการที่มีศักยภาพสูงกว่า ให้จ่ายตามราคาเรียกเก็บแต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนดในแต่ละประเภทพาหนะและ ระยะทาง ดังนี้

1)     ค่า บริการรับส่งต่อทางรถยนต์ เป็นไปตามระยะทาง ถ้าไม่เกิน 50 กิโลเมตร ให้เบิกตามค่าใช้จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 500 บาท แต่ถ้ามากกว่า 50 กิโลเมตรขึ้นไป ให้เบิกจ่ายค่าชดเชยครั้งละ 500 บาท และให้ได้รับค่าชดเชยเพิ่มอีกกิโลเมตรละ 4 บาทต่อระยะทางจากหน่วยบริการต้นทางถึงหน่วยบริการปลายทาง (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

2)     ค่าบริการรับส่งต่อทางเรือ เป็นไปตามประเภทเรือ และระยะทางอัตราจ่ายไม่เกิน 35,000 บาทต่อครั้ง

4)     ทันตกรรม

·     ได้รับการดูแลดังนี้

1)     กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก และรากฟันเทียม

2)     การ ผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ กรณีผู้ประกันตนไม่มีปัญหาด้านการกลืน แต่ช่องเพดานโหว่มีเพดานกว้างพอประมาณ ครอบคลุมอยู่ในเงินเหมาจ่ายรายหัว

หมายเหตุ: 1) ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการสถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดย สำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง ปีละไม่เกิน 600 บาท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก (พลาสติก) 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

2) ผู้ประกันยังต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด แต่มีข้อดีที่สามารถไปใช้บริการที่ใดก็ได้

·     ได้รับการดูแลดังนี้

1)     กรณี ถอนฟัน การผ่าตัดช่องปาก (oral surgery)    อุดฟัน ขูดหินปูน การเกลารากฟัน (root planing) ฟันเทียมฐานพลาสติก และทันตกรรมประดิษฐ์

2)     การ รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนมสำหรับเด็ก เคลือบหลุมร่องฟัน (ในกลุ่มอายุไม่เกิน 15 ปี) นอกจากนั้นยังมีงานทันตกรรมเพิ่มทวีที่ดูแลเด็กชั้นประถมปีที่ 1 ทุกคนอย่างครบวงจร

3)     ทันตกรรมรักษาในเด็กและหญิงตั้งครรภ์

4)     การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำด้านทันตสุขภาพ

5)     การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ

6)     ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ

7)     การ ผ่าตัดแก้ไขความพิการผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ รวมถึงการจัดฟัน และแก้ไขปัญหาด้านการพูด (สำหรับเด็ก) โดยค่าผ่าตัดสามารถรับค่าใช้จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและอัตราที่กำหนด ค่าเพดานเทียมในอัตรา 500 บาทต่อชิ้น ค่าอรรถบำบัด/แก้ไขการพูด จ่าย 3,850 บาทต่อรายต่อปี ค่าทันตกรรมบำบัด (ฟื้นฟู) จ่าย 12,000 บาทต่อรายต่อปี

หมายเหตุ: ผู้มีสิทธิไม่ต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด

5)     การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก

·     สำหรับ การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก (โดยกำหนดโรคและต้องได้รับอนุมัติเหมาจ่าย 750,000 บาทต่อราย+ค่าตรวจเนื้อเยื้อ 7,000 บาท)

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

·     จ่าย ค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยแบบเหมาจ่ายรายละ 800,000 บาทต่อรายต่อปี ซึ่งครอบคลุม ค่า HLA Matching ค่าทำการปลูกถ่ายไขกระดูก ค่ากดยาภูมิคุ้มกัน เคมีบำบัด รังสีรักษา ค่ายารักษาโรคติดเชื้อ/อาการแทรกซ้อน ในระหว่างการดูแลผู้ป่วย

·     รวมถึงค่าติดตามดูแลผู้ป่วยระยะเวลา 1 ปีตั้งแต่มีการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

(โดยทั้งนี้หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมจากผู้ป่วยอีก)

6)     บริการผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (HIV/AIDS)

·     มี ระบบการจ่ายยาผ่านระบบ VMI ไปยังโรงพยาบาลคู่สัญญาหลัก (โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลพื้นที่) เท่านั้น ผู้ประกันตนได้รับการดูแลดังนี้

1)     ยาต้านไวรัสเอดส์

§     สูตรพื้นฐาน ต้องสมัครเข้าร่วมโครงการรับยาต้านไวรัสก่อน

§     สูตรทางเลือก ใช้ในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงหรือแพ้ยาสูตรพื้นฐาน

§     สูตรดื้อยา จะต้องได้รับการอนุมัติจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านก่อน

2)     การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

(2.1)      การตรวจปริมาณไวรัสในกระแสเลือด (Viral Lode) เหมาจ่ายครั้งละ 2,500 บาท ไม่เกิน 5,000 บาทต่อปี จำนวน 2 ครั้งต่อรายต่อปี

(2.2)      การตรวจ CD4 เหมาจ่ายครั้งละ 500 บาท ไม่เกิน 1,000 บาทต่อปี

(2.3)      การตรวจ Drug resistance testing เหมาจ่ายครั้งละ 8,500 บาทต่อรายต่อปี

3)     การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยเอชไอวี จ่ายค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก เชื้อรา (Cryptococcal Meningitis) เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

หมายเหตุ: 1) ไม่มีเครือข่าย Lab

2) ไม่มีบริการส่งเสริมและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ แต่ให้สปสช. ดำเนินการแทน

·     มี ระบบการจ่ายยาผ่านระบบ VMI ไปยังหน่วยบริการทุกระดับ (โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลพื้นที่/โรงพยาบาลชุมชน) ผู้มีสิทธิในระบบจะได้รับดังนี้

1) บริการยาต้านไวรัสเอชไอวี และยาอื่นๆ

(1.1) การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีประกอบด้วย

§     สูตรพื้นฐาน เป็นสูตรยาเริ่มต้นในการรักษาผู้ป่วยรายใหม่ที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับต้านไวรัสเอชไอวี

§     สูตรทางเลือก ใช้ในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงหรือแพ้ยาสูตรพื้นฐาน

§     สูตรดื้อยา ใช้ในกรณีการรักษาล้มเหลว ซึ่งเป็นผลจากเชื้อไวรัสดื้อยาในกลุ่มพื้นฐาน

(1.2) การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

(1.3) การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส

(1.4) การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงที่เป็นผลข้างเคียงจากยาต้านไวรัส

2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษา ขณะรับยาต้านไวรัสเอชไอวี โดยแบ่งได้ 2 กลุ่ม ได้แก่

      (2.1) การตรวจชันสูตรพื้นฐาน ได้แก่ CBC, FBS, Cr, Triglyceride, Cholesterol, และ SGPT/ALT

(2.2) การตรวจด้านภูมิคุ้มกันวิทยาและไวรัสวิทยา ได้แก่การตรวจ CD4, การตรวจ Viral Load และการตรวจเชื้อดื้อยา (Drug Resistance)

เงื่อนไข

1)     สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี จะได้รับการ CD4 ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

2)     ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรับยาต้านไวรัสเอชไอวี ได้รับสิทธิการตรวจ ดังนี้

§     การตรวจชันสูตรพื้นฐาน ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

§     CD4 ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

§      Viral Load ไม่เกิน 1 ครั้งต่อปี

§      Drug Resistance ไม่เกิน 1 ครั้งต่อปี (โดยที่จะต้องมีผลตรวจ Viral Load มากกว่า 2,000 copiesต่อml)

หมายเหตุ: CD4, Viral Load, Drug Resistance กรณีมีความจำเป็นสามารถขอตรวจเพิ่มได้เป็นกรณีพิเศษ

3)     เด็ก ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี จะได้รับสิทธิการตรวจ PCR เพื่อการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี รายละไม่เกิน 2 ครั้งที่อายุตั้งแต่ 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน

หมายเหตุ: หากผลการตรวจครั้งที่ 1 และ 2 ขัดแย้งกัน สามารถตรวจเพิ่มครั้งที่ 3 ได้ (1) กรณีผลตรวจเป็นบวกทั้ง 2 ครั้ง จะได้รับการรักษาตามความเหมาะสม (2) กรณีผลเป็นลบทั้ง 2 ครั้ง จะได้รับการตรวจ Anti-HIV เมื่ออายุครบ 18 เดือน

3) บริการให้คำปรึกษาและการตรวจการติดเชื้อโดยสมัครใจ โดย ผู้รับบริการจะได้คำแนะนำปรึกษาจากผู้ให้บริการปรึกษา ทั้งก่อนและหลังการตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี ได้ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

4) การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี ในกลุ่มผู้ติดเชื้อ โดยผู้ติดเชื้อ และผู้ป่วยจะได้รับถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อสู่คู่นอน

5) การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วย เอชไอวี ให้ยารักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา (Cryptococcal  meningitis) กรณีผู้ป่วยนอกจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้งละ 3,000 บาท กรณีผู้ป่วยในจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อครั้งการเข้ารับการรักษา และยารักษาโรคติดเชื้อไวรัสที่จอประสาทตา (Cytomegalovirus retinitis) ได้แก่ การฉีดยา Ganciclovir เข้าที่ vitreous จ่ายครั้งละ 250 บาทต่อข้างต่อสัปดาห์ หรือครั้งละ 500 บาทต่อข้างต่อ 2 สัปดาห์

หมายเหตุ: มีเครือข่าย Lab ทั่วประเทศ

7)     ไตวาย

·     ผู้ประกันตนได้รับการดูแล โดย

1) การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร (CAPD) เหมา จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และจ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท และเบิกค่าวางท่อพร้อมอุปกรณ์ได้ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

2) การฟอกเลือด (HD) เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) อัตรา 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

§     ผู้ป่วย CAPD และ HD มีสิทธิได้รับยากระตุ้นการผลิตเม็ดเลือด (Erythropoietin) โดยจ่ายให้สถานพยาบาลดังนี้

§     ความเข้มข้นของโลหิต เท่ากับหรือต่ำกว่าร้อยละ 33 จ่ายในอัตรา 750 บาทต่อสัปดาห์

§     ความเข้มข้นของโลหิตสูงกว่าร้อยละ 33 แต่ไม่เกินร้อยละ 36 จ่ายไม่เกิน 375 บาทต่อสัปดาห์

3) การปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

§     ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

เหมา จ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 230,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไตเป็นเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งการรักษาภาวะสลัดไตอย่างเฉียบพลัน ของผู้ประกันเป็นเวลา 2 ปี นับแต่วันที่ทำการปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต

สำหรับ สถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตผู้ประกันตนที่มีสิทธิโดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิภูมิคุ้มกัน เหมาจ่ายในอัตรา ดังนี้

              ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

                       เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท

             ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 15,000 บาท

              ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท

หมายเหตุ: การปลูกถ่ายไต จะไม่ได้รับคุ้มครองเมื่อผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังก่อนเป็นผู้ประกันตน

·     ผู้มีสิทธิในระบบจะได้รับ โดย

1)     การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร (CAPD) เหมาจ่ายค่าบริการให้โรงพยาบาล 220,000 บาทต่อรายต่อปี หรือ 18,320 บาทต่อรายต่อเดือน (ค่าน้ำยา 14,100 บาท ร่วมกับ ค่าดูแลครบวงจร)

2)     การฟอกเลือด (HD)

§     ผู้ป่วยลงทะเบียนก่อน 1 ต.ค. 51

§     1,000 บาทต่อครั้ง+ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

§     1,200 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง) +ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

§     ผู้ป่วยลงทะเบียนหลัง 1 ต.ค. 51

§     1,500 บาทต่อครั้ง

§     1,700 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง)

§     ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) จ่ายตามจริงแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

§     ผู้ ป่วย CAPD และ HD มีสิทธิได้รับยากระตุ้นการผลิตเม็ดเลือด (Erythropoietin) ผ่านระบบ VMI ตามหลักเกณฑ์ที่สปสช. ชดเชยให้หน่วยบริการเป็นค่าบริการฉีดยาและค่าบริการอื่นๆ ครั้งละ 50 หรือไม่เกินเดือนละ 200 บาทต่อราย

3)     การปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

ให้ สิทธิผู้ป่วยที่สามารถหาไตบริจาคได้ โดยได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายคือ (1) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่สมองตาย 40,000 บาท (2) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่มีชีวิต ก่อนเข้ารับการผ่าตัด 40,000 บาท (จ่ายไม่เกิน 2 ครั้ง) ระหว่างเข้ารับการผ่าตัด 32,800 บาท ส่วนค่าใช้จ่ายสำหรับเตรียมผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด 31,300 บาทและค่าเตรียมผู้รับบริจาคระหว่างรอผู้บริจาคที่สมองตาย ทุก 3 เดือน ครั้งละ 1,800 บาท

§     ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

จ่าย ตามความเสี่ยง ตั้งแต่ Protocol I-IV โดยมีค่าใช้จ่ายต่ำสุดคือ 143,000 บาท และสูงสุดคือ 292,000 บาท กรณีมีภาวะแทรกซ้อนจ่ายตาม Protocol ทั้งสิ้น 7 Protocol โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายตั้งแต่ 23,000 บาทและสูงสุดคือ 493,000 บาท

§     ค่าใช้จ่ายหลังปลูกถ่ายไต

สนับสนุนค่าใช้จ่าย ยากดภูมิ ตรวจทางห้องปฏิบัติการตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน เหมาจ่าย ดังนี้

                  ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

                           เดือนที่ 7-12 เดือนละ 25,000 บาท

                  ปีที่ 2 เดือนละ 20,000 บาท

                  ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 15,000 บาท

8)     โรคหัวใจ และการวินิจฉัยราคาแพง/หัตถการโรคหัวใจ (Heart diseases)

·     การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย

·     การ ผ่าตัดหัวใจในโรคเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย

·     การ รักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย

·     การ ขยายหลอดเลือดหัวใจกรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง

·     การ ขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง สำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละ 25,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 อัน

·     การ ปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ Amplatzer Septal Occluder) ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 100,000 บาทต่อราย

·     การ ใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ตามจริง ไม่เกินรายละ 200,000 บาท และจ่ายไม่เกินรายละ 100,000 บาท

สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไขดังต่อไปนี้

§     ผู้ ป่วยหัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) จาก (Ventricular Fibrillation) หรือ (Ventricular Tachycardia) ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะที่แก้ไขได้

§     Ventricular Tachycardia ที่เกิดขึ้นเองอยู่นานๆ ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ

§     การ หมดสติที่ไม่สามารถหาสาเหตุร่วมกับการกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ที่มีผลต่อภาวะไหลเวียนจากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจ และการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

§     การ เกิด Ventricular Tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงสามารถกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยา กลุ่ม 1 ไม่ได้ผล

§     การเกิด Ventricular Tachycardia ขึ้นเองอยู่นานๆ ในผู้ป่วยที่ไม่พบโรคหัวใจและไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น

§     การ ผ่าตัดใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้เป็นดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคมและต้องผ่าตัด ใส่อุปกรณ์ดังกล่าวในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

·     สำหรับ ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับการผ่าตัดหัวใจ ให้ได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ ลดระยะเวลาในการรอคอยการผ่าตัด เข้าถึงการรักษาในหน่วยบริการใกล้บ้าน โดยมีศูนย์ผ่าตัดหัวใจแบบครบวงจร

·     เหมาจ่ายค่าบริการผ่าตัดหัวใจในอัตรา 180,000 บาทต่อครั้งเฉพาะ Class 4

·     กรณี Class 1-3 และ Closed Heart จ่ายชดเชยตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ที่กำหนด

·     คุ้มครองการวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจ

กรณี ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในที่เป็นบริการแบบ ambulatory care จ่ายชดเชยตามจำนวนที่เรียกเก็บแต่ไม่เกินราคากลางที่ สปสช.กำหนด หากมีการให้บริการหัตถการโรคหัวใจมากกว่า 1 รายการในการรับบริการ 1 ครั้งให้จ่ายเพียง 1 รายการเฉพาะรายการที่มีราคากลางสูง มีอัตราการชดเชยดังนี้

1)     Investigation ราคาแพง

§     Coronary angiography (CAG) 15,000 บาท

§     Endoscope retrograde cholangio pancreatography   (ERCP) 6,500 บาท

2)     หัตถการหัวใจ

§     ขยายหลอดเลือดหัวใจเส้นเดียว (Coronary angiography with single vessel percutaneous coronary intervention) 78,000 บาท

§     ขยายหลอดเลือดหัวใจหลายเส้น (Coronary angiography with multiple vessel percutaneous coronary intervention) 85,000 บาท

§     การตรวจสวนและจี้ไฟฟ้าหัวใจ (EP & RF Ablation ) 65,000 บาท

§     การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Pace maker Implantation)  33,000 บาท

§     การใส่เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจในร่างกาย (AICD)

57,000 บาท

§     การขยายลิ้นหัวใจด้วยลูกโป่ง (Percutaneous valvuloplasty)  65,000 บาท

9)     การผ่าตัดสมอง

·     การผ่าตัดสมองให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

·     การ ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง  ยกเว้นการเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

·     การ ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง และมีโรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมองและต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การ รักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการให้การรักษาขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงาน ประกันสังคม และจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

§     อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation

§     ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด

§     ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้อมะเร็งหรือเนื้องอก

·     การ รักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับสำหรับการให้การรักษาขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของ สำนักงานประกันสังคม และจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

§     Arteriovenous Malformation

§      เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)

§     มะเร็งแพร่กระจายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ จ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม

10)     การให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา

·     ผู้ ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคมะเร็งจะได้รับการดูแล การให้เคมีและหรือรังสีรักษา โดยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อคนต่อปี

·     กรณี ผู้ป่วยนอก สปสช.กำหนดเงื่อนไขจ่ายชดเชยตามจำนวนที่เรียกเก็บและราคากลางตาม protocol แต่ไม่เกินเพดานที่กำหนดไว้ตาม protocol 7 โรค ได้แก่ มะเร็งเต้านม มะเร็งโพรงจมูก มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งปอด มะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ส่วนปลาย มะเร็งรังไข่ มะเร็งปากมดลูก

·     สำหรับมะเร็งทั่วไป ที่ยังไม่มีการกำหนด protocol กรณีผู้ป่วยนอกให้จ่ายชดเชยตามจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อครั้ง

·     กรณี ผู้ป่วยใน จะได้รับการจ่ายชดเชยทั้งค่ายาเคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ทั้งหมดตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม

11)     การวางแผนครอบครัว

·     คุ้มครอง เฉพาะการทำหมันถาวร จ่ายบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

-     กรณีการทำหมันชาย ไม่เกินห้าร้อยบาทต่อราย

-     กรณีการทำหมันหญิง ไม่เกินหนึ่งพันบาทต่อราย

·     สำหรับ การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด ให้สปสช. ดำเนินการแทน

·     คุ้มครอง การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด

·     ส่วนการทำหมันถาวร ค่าบริการจัดอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัว

12)     การผ่าตัดต้อกระจก

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 4,000 บาท สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และเลนส์พับได้ 

·     มีการบริหารจัดการเฉพาะ สามารถรับบริการทั้งในหน่วยบริการและบริการโดยหน่วยผ่าตัดต้อกระจกเชิงรุก

·     ให้ การสนับสนุนค่าบริการเป็นค่าตรวจประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย ค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายา และค่าตรวจชันสูตรที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกรวมทั้งค่าผ่าตัด ค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการผ่าตัดต้อกระจก และการติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาตามที่กำหนด

·     กรณี ผ่าตัดต้อกระจกไม่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายชดเชยครอบคลุมค่าบริการผ่าตัดต้อกระจกข้างละ 7,000 บาท และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 700 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และไม่เกิน 2,800 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์พับได้

·     กรณี ผ่าตัดต้อกระจกที่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายชดเชยครอบคลุมค่าบริการผ่าตัดต้อกระจกและรักษาข้างละ 9,000 บาท และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 700 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และไม่เกิน 2,800 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์พับได้

13)     การบริการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ รวมอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัว

1)     ส่ง เสริมบริการนวดไทยเพื่อการรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพ รวมถึงการให้บริการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย/ผู้พิการที่บ้าน และการบริการฟื้นฟูแม่บ้านหลังคลอด

2)     ส่ง เสริมการใช้ยาสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ/บัญชียาหลักสมุนไพรอื่นๆ ที่คณะอนุกรรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกกำหนด โดยจัดสรรเป็นงบให้หน่วยบริการโดยตรง

14)     โรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย (Hemophillia)

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยค่ายาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของสถานพยาบาล

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เน้นรูปแบบการดูแลรักษาที่บ้าน โดยให้แฟคเตอร์เข้มข้นให้ผู้ป่วยไปเก็บไว้ที่บ้าน เพื่อสามารถนำมารักษาภาวะเลือดออกในระยะเริ่มต้นอย่างทันท่วงที

โดย ผู้ป่วยต้องลงทะเบียนในหน่วยบริการที่ร่วมในโครงการ สำหรับการรักษาในกรณีเลือดออกในระยะเริ่มต้นเป็นการจ่ายเพิ่มจากอัตราเหมา จ่ายรายหัวตามระดับอาการของผู้ป่วยสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 10 ปี ตั้งแต่ราคา 36,000-180,000 บาทต่อรายต่อปี และสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 10 ปี ขึ้นไป ตั้งแต่ราคา 72,000-144,000 บาทต่อรายต่อปี

สำหรับ กรณีเลือดออกรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิตหรือผ่าตัดฉุกเฉินเป็นการจ่าย เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตามมูลค่าแฟคเตอร์เข้มข้นที่ใช้จริงในการเจ็บป่วยครั้งนั้น แต่ไม่เกิน 120,000 บาทต่อครั้งการนอนโรงพยาบาล และไม่จำกัดจำนวนครั้งของการนอนโรงพยาบาลตามปีงบประมาณ

15)     โรคที่เกี่ยวกับการอุดตันของหลอดเลือดในสมอง (Stroke fast track)

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ ค่ารักษาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มตามที่กำหนด ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ และดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มเลือดตามที่ สปสช.กำหนด และจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปกติ เป็นค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่า CT-Brain หรือค่าทำกายภาพบำบัดในโรงพยาบาล (ในกรณีผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการทำกายภาพบำบัด เหมาจ่ายรายละ 60,600 บาท)

16)     โรค กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract)

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยค่ารักษาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มตามที่กำหนด

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ และดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มเลือดตามที่ สปสช.กำหนด และจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปกติ เป็นค่าละลายลิ่มเลือด Streptokinase และค่าฉีดยา เหมาจ่ายรายละ 10,000 บาท ค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่าฉีดยาเหมาจ่ายรายละ 50,000 บาท

17)     โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยการดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการให้บริการ และลดการรอคิว โดยจ่ายค่าชดเชยให้หน่วยบริการในราคากลางที่สปสช.กำหนด ดังนี้

1)     การรักษาด้วยการผ่าตัดเปิด ราคา 25,000 บาท

2)     การรักษาด้วยเครื่องส่องกล้อง ราคา 16,000 บาท

3)     การรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว ราคา 6,500 บาท

และมีเงื่อนไขจ่ายชดเชยดังนี้

1)     หากมีการให้บริการมากกว่า 1 รายการในการรับบริการ 1 ครั้งให้จ่ายเพียง 1 รายการเฉพาะรายการที่มีราคากลางสูงสุดเพียงรายการเดียว

2)     บริการรักษาด้วยการผ่าตัดเปิด จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 1 ครั้งต่อคนต่อปี

3)     บริการรักษาด้วยเครื่องส่องกล้อง จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 2 ครั้งต่อคนต่อปี

4)     บริการรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 4 ครั้งต่อคนต่อปี

18)     การรักษาผู้ป่วยโรคหืด

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ มีการจัดตั้ง easy asthma clinic โดยจัดให้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ มีการประเมินสมมรรถภาพปอด การให้คำแนะนำและประเมินการใช้ยาอย่างถูกวิธี การติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้านในกลุ่ม uncontrolled และมีการจัดสรรงบการชดเชยสำหรับการรักษาด้วยยาสูดพ่นสเตียรอยด์ จำนวน 250 บาทต่อครั้ง (จำนวนไม่เกิน 4 ครั้งต่อคนต่อปี)

19)     โรควัณโรค

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ ค่าดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มีการบริหารจัดการเฉพาะ สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค

1)     การรักษาด้วยยาต้านเชื้อวัณโรค ประกอบด้วย 2 กลุ่มคือ

§     ยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน

§     ยาต้านวัณโรคสูตรดื้อยา

2)     การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

§     การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (AFB, CXR)

§     การตรวจเพาะเชื้อวัณโรค (Sputum Culture)

§     การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคดื้อยา (Drug Sensitivity Testing, DST)

3)     การติดตามกำกับการกินยาด้วยวิธี DOTs (Direct Observed Treatment Short course)

§     Dots ตามแนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี 2551

§     การเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามการรักษา

4)     การติดตามผู้สัมผัสกับผู้ป่วย เพื่อการคัดกรองโรค

§     การค้นหาผู้สัมผัสกับผู้ป่วย ตามแนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี 2551

§     การค้นหาผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มเสี่ยง เช่น กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ต้องขังในเรือนจำ

20)     โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะเชิงรุกขึ้นอยู่กับดุลพินิจของสถานพยาบาล

·     เน้นเฉพาะบริการรักษาในโรงพยาบาล

·     เน้นบริการเชิงรุกครบวงจรในระดับปฐมภูมิ

·     บริการ การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มผู้เสี่ยงสูง สนับสนุนค่าบริการในการค้นหาผู้ที่จะมีภาวะแทรกซ้อน และค่าบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน/โรค ความดันโลหิตสูง (Secondary prevention)

21)     การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพื่อการรักษาโรคที่เกิดจากการดำน้ำ (Decompression sickness)

·     การดูและรักษาอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     ครอบคลุมการดูแลทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จ่ายชดเชยตามจริงไม่เกินชั่วโมงละ 12,000 บาท

22)     คลินิกอดบุหรี่

·     รวมอยู่ในการบริหารไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·      ให้บริการบำบัดรักษาผู้เสพ/ติดบุหรี่ ตามแนวทางการบำบัดรักษาโรคติดบุหรี่ ค้นหาผู้สูบบุหรี่และดำเนินการช่วยเหลือให้เลิกบุหรี่ ให้คำปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น และให้ยาช่วยเลิกบุหรี่ (ตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับบำบัด รักษา โรคติดบุหรี่) สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยนอก

23)     โรคทางจิตเวช

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ และไม่จำกัดระยะเวลาการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน

·     ครอบคลุมการดูแลทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน และไม่จำกัดระยะเวลาการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน

·     มีการจัดการยาเฉพาะที่ผู้ป่วยมีปัญหาในการเข้าถึง (Risperidone) และมีระบบติดตาม

24)     การให้ยามอร์ฟีนสำหรับผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคองเพื่อบรรเทา ความทุกข์ทรมานจากอาการปวด ด้วยยามอร์ฟีนตามความเหมาะสม ทั้งที่บ้านและชุมชน

25)     ยาและเวชภัณฑ์ที่มีความจำเป็นและมีปัญหาการเข้าถึง

·     ค่ายาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงยาราคาแพงได้

·     การให้ยาเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ โดยครอบคลุมยาไม่ต่ำกว่าบัญชียาหลักแห่งชาติ

·     วัคซีนรับจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

·     มี การบริหารจัดการยาราคาสูง โดยจัดระบบอนุมัติการใช้ยาและจ่ายยาแยกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวเพื่อเพิ่มการ เข้าถึงบริการด้านยาของผู้ป่วย ตามรายการดังนี้

1)     ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) จำนวน 7 รายการ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษายาราคาสูงตามความจำเป็น และไม่เป็นภาระค่าใช้จ่ายของครอบครัวและหน่วยบริการ

§     Botulinum toxin type A inj.

§     Leuprorelin inj.

§     Immunoglobulin G Intravenus (IVIG)

§     Docetaxel inj.

§     Letrozole tab

§     Liposomal amphotericin B inj.

§      Verteporfin inj.

ส่วนอีก 2 รายการ ที่สปสช.ไม่ได้ชดเชยให้กับหน่วยบริการตามระบบยาบัญชี จ(2) เนื่องจากมีกลไกในการเข้าถึงยาอยู่แล้ว ได้แก่

§     Erythropoietin injection สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่มีสิทธิรับบริการล้างไตทางช่องท้อง (CAPD) และฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD)

§     Imatinib mesilate tablet เป็นรายการยาที่ประกาศใช้สิทธิตามสิทธิบัตรยาโดยรัฐตามเงื่อนไขข้อเสนอการ สนับสนุนยา ภายใต้โครงการ GIPAP บริษัทผู้จำหน่ายบริจาคให้เฉพาะผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช.จึงยังไม่ได้ดำเนินการจัดหายาเข้าสู่ระบบการบริหารจัดการยา จ(2)

2)      ยา Compulsory licensing (CL)

§     ยา ARVs ได้แก่ Efavirenz 200mg/600mg, Lopinavir/ Ritonavir 200mg/500mg

§     ยามะเร็ง ได้แก่ Docetaxel 20mg/80mg, Letrozole

§     ยาระบบหลอดเลือด ได้แก่ Clopidogrel bisulfate 75 mg

3) ยา Deferiprone tablet เพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาขับธาตุเหล็กสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมีย

4) วัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข สำหรับประชากรไทยทุกคนที่อายุต่ำกว่า 5 ปี เด็กประถมศึกษาปีที่ 1 (อายุ 6-7 ปี) เด็กประถมศึกษาปีที่ 6 (อายุ 12 ปี ) และหญิงตั้งครรภ์

5) วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ สำหรับทุกกลุ่มอายุที่มีโรคเรื้อรังสำคัญ 7 โรค ได้แก่ โรคหอบหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตวาย โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีเคมีบำบัด ผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 65 ปี