http://www.108acc.com
  
สร้างเว็บไซต์Engine by iGetWeb.com

หน้าแรก

วิสัยทัศน์/พันธกิจ

บริการของเรา

LINK 4 A/C

DOWNLOAD

ติดต่อเรา

ปฎิทิน

« December 2017»
SMTWTFS
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31      

.......... บทความ 108 ..........

ภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ธรรมนูญครอบครัว คนละเรื่องเดียวกัน (๔)

ภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ธรรมนูญครอบครัว คนละเรื่องเดียวกัน

ภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ธรรมนูญครอบครัว คนละเรื่องเดียวกัน (2)

ภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ธรรมนูญครอบครัว คนละเรื่องเดียวกัน (๓)

ราชกิจจาฯ ประกาศมาตรการคง VAT 7% ออกไปอีก 1 ปี ถึงวันที่ 30 ก.ย.61 ..... คั่นเวลา

บัญญัติ 10 ประการที่ต้อง คำนึงในการวางระบบบัญชี และการควบคุม ภายใน (1)

อะไรคือข้อมูลทางบัญชี ?

องค์กรในมุมมองของนักบัญชี

วิธีการเลือกสำนักงานบัญชี

เจ้าของกิจการควรไปพบ สรรพากรเองหรือไม่

บัญญติ 10 ประการที่ต้อง คำนึงในการวางระบบบัญชี และการควบคุมภายใน (2)

สำนักงานบัญชีในฝัน (2)

สำนักงานบัญชีในฝัน (3)

สำนักงานบัญชีในฝัน (4)

สำนักงานบัญชีในฝัน (5)

สำนักงานบัญชีในฝัน (6)

การสุ่มตัวอย่างทางสถิติในการสอบบัญชี

ค่าทำบัญชีปีละ 2-3 หมื่นบาท คุณไปอยู่ที่ไหนมา

พรก.ยกเว้นการปฏิบัติการเกี่ยวกับภาษีอากร 2558 ยื่นดีไหม

ธุรกิจปั่นป่วน เจอปัญหาขาดแคลนผู้สอบบัญชี จริงหรือ(1)

คุณสมบัตินักบัญชีที่ดี

จรรยาบรรณ ของผู้ประกอบวิชาชีพบัญชี

ธรรมบรรยาย ชุด จริยธรรมกับบัณฑิต - พุทธทาสภิกขุ

คลิปนี้ ชอบมาก

KPI เท่าไหร่ถึงพอ (1)

KPI เท่าไหร่ถึงพอ (2)

สถิติการจ่ายภาษีรายจังหวัด

สถิติการจ่ายภาษีตามภาค

สำนักงานบัญชีในฝัน (1)

สมาชิก

ลืมรหัสผ่าน?
สมัครสมาชิก

สถิติ

เปิดเว็บ14/11/2007
อัพเดท07/12/2017
ผู้เข้าชม20,111,144
เปิดเพจ23,725,057

เทียบผลประโยชน์!บัตรทองดีกว่าประกันสังคมทุกด้าน

จาก โพสต์ทูเดย์

นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์ สาธารณสุข ระบุสิทธิประโยชน์บัตรทองดีกว่าประกันสังคมทุกด้าน ชี้เป็นต่างประเทศคงมีการฟ้องเรียกเงินคืนไปแล้ว

นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เปิดเผยว่า ผลการศึกษาเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) กับระบบประกันสังคม พบว่ามีความแตกต่างกัน 3 กลุ่ม ได้แก่ 1.ขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง 2.สิทธิประโยชน์ 3.สิทธิประโยชน์เหมือนกันแต่การบริหารจัดการแตกต่างกัน ซึ่งภาพรวมเห็นชัดว่าสิทธิบัตรทองดีกว่าทุกด้าน

สำหรับความแตกต่างของทั้ง 2 ระบบ อาทิ ด้านขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง เช่น บัตรทองไม่ต้องจ่ายเงินสมทบและได้รับการคุ้มครองทันที ขณะที่ประกันสังคมต้องจ่ายสมทบตามระยะเวลาที่กำหนดก่อนจะได้รับการคุ้มครอง ด้านสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน เช่น บัตรทองมีสิทธิประโยชน์ครอบคลุมมากกว่าบัตรทองถึง 11 รายการ ด้านสิทธิประโยชน์เหมือนกันแต่บริการจัดการแตกต่างกัน เช่น บัตรทองมีการจัดการเฉพาะเรื่องยาที่เข้าถึงยาก 15 รายการ ขณะที่ประกันสังคมไม่มี

"ตลอด 8 ปีที่ผ่านมาที่มีระบบบัตรทอง ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกลับต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองเป็นเงิน กว่าแสนล้านบาท น่าสนใจว่าหากเป็นในต่างประเทศคงจะมีการฟ้องร้องเพื่อขอเงินคืน แล้ว"นพ.พงศธร กล่าว

 

ตารางที่ 1 การเปรียบเทียบขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครองของผู้ประกันตนระหว่างระบบ ประกันสังคมและผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1.     เงื่อนไขความคุ้มครอง

·     ผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมได้แก่ผู้มีสิทธิตามมาตรา 33, 39 และ 40 มาตรา 33

·     มาตรา 33 หมายถึง ลูกจ้างซึ่งมีอายุไม่ต่ำกว่าสิบห้าปีบริบูรณ์และไม่เกินหกสิบปี บริบูรณ์เป็นผู้ประกันตน หากมีอายุครบหกสิบปีบริบูรณ์ และยังเป็นลูกจ้างของนายจ้างซึ่งอยู่ภายใต้บังคับแห่งพระราชบัญญัตินี้ ให้ถือว่าลูกจ้างนั้นเป็น ผู้ประกันตนต่อไป

·     มาตรา 39 หมายถึง ผู้ที่เคยเป็นผู้ประกันตนตาม มาตรา 33 โดยจ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่าสิบสองเดือน และต่อมาความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลงตาม มาตรา 38 (2) คือ สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง

·     มาตรา 40 บุคคลอื่นใดซึ่งมิใช่ลูกจ้างตาม มาตรา 33 มาตรา 39 และไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ จะสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตน ตามพระราชบัญญัตินี้ก็ได้ โดยให้แสดงความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคม

·     ผู้ ประกันตนตามมาตรา 33 ให้การคุ้มครองตามมาตรา 54 แก่ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 รวม 7 กรณี คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ และกรณีว่างงาน

·     ผู้ ประกันตนตามมาตรา 39 ให้การคุ้มครอง 6 กรณี คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ ยกเว้น การว่างงาน

·     ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ให้การคุ้มครอง 3 อย่างคือ กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ และกรณีเสียชีวิต

·     ให้ การคุ้มครองแก่ประชาชนไทยทุกคนที่ไม่ได้รับการคุ้มครองในระบบสวัสดิการอื่น ของรัฐตามมาตรา 5 ที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ให้ได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ โดยบริการสาธารณสุขเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต (มาตรา 3)

·     ครอบคลุมกลุ่มผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ได้แก่

-       หญิงตั้งครรภ์ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน

-       ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน

-       ผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนการลงทะเบียนสิทธิ

-       กรณีเด็กแรกเกิดทุกราย

และสามารถเบิกค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและอัตราที่สปสช.กำหนด

2.     การจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน

·     สำหรับ ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล ร่วมจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนฝ่ายละเท่ากันในอัตราที่สำนักงานประกันสังคม กำหนด (กรณีเจ็บป่วย = 0.88% ของรายได้ กรณีการคลอดบุตร =0.12% ของรายได้)

·     สำหรับ ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ให้รัฐบาลและผู้ประกันตนออกเงินสบทบเข้ากองทุน โดยรัฐบาลออกเท่าหนึ่ง และผู้ประกันออกสองเท่าของอัตราเงินสมทบที่แต่ละฝ่ายต้องออก

·     รัฐบาล เป็นผู้รับภาระจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้แก่กองทุนหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติโดยเหมาจ่ายรายหัวต่อประชากรต่อปี

3.     เงื่อนไขการเกิดสิทธิ

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 จ่ายเงินสมทบครบตามระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด

1)     กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

2)     กรณีทุพพลภาพ ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ

3)     กรณีตาย ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนถึงแก่ความตาย

4)     กรณีคลอดบุตร ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันคลอดบุตร

5)     กรณี สงเคราะห์บุตร ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลาไม่น้อยกว่า 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน

6)     กรณี ชราภาพ เมื่อมีอายุครบ 55 ปี และความเป็นผู้ประกันสิ้นสุดลง หากจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 180 เดือนขึ้นไปมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือนตลอดชีวิต แต่ถ้าจ่ายเงินสมทบไม่ถึง 180 เดือนมีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ

7)     กรณีว่างงาน เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน

·     สำหรับ ประชาชนไทยทุกคนที่มีสัญชาติไทย มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก และไม่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพอื่นที่รัฐจัดให้ ให้ผู้มีสิทธิยื่นคำร้องขอลงทะเบียนต่อสำนักงานหรือหน่วยงานที่สำนักงาน กำหนด เพื่อเลือกหน่วยบริการเป็นหน่วยบริการประจำ หรือหากยังไม่ได้ลงทะเบียนอาจเข้ารับบริการครั้งแรกที่หน่วยบริการใดก็ได้ และให้หน่วยบริการดังกล่าวจัดลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ และสามารถเข้ารับบริการได้ทันที โดยไม่มีการกำหนดระยะเวลา

4.     การสิ้นสุดความคุ้มครอง

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 33

1)     ตาย

2)     สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง

·     สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 39

1)     ตาย

2)     ได้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 อีก

3)     ลาออกจากความเป็นผู้ประกันตนโดยการแสดงความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคม

4)     ไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน

5)     ภายในระยะเวลา 12 เดือน ส่งเงินสมทบมาแล้วไม่ครบ 9 เดือน

1)     ตาย

2)     ได้รับการคุ้มครองสิทธิในระบบสวัสดิการอื่นของรัฐ ที่ไม่ใช่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ตารางที่ 2 การเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์การบริการทางการแพทย์ที่แตกต่างกันของระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

 

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1)     โรคเดียวกันที่ต้องรักษาใน ร.พ. (ผู้ป่วยใน) เกิน 180 วัน ใน 1 ปี กรณีมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง

2)     กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ที่ไม่สามารถไปรับการรักษาในหน่วยบริการที่ลงทะเบียนได้

·     คุ้มครอง กรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

·     คุ้มครอง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

3)     โรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้ม ครอง การรักษาโรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยา เสพติดโดยการบำบัดให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance therapy: MMT) ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่น และอนุพันธ์ของฝิ่น เช่น เฮโรอีน ที่สมัครใจ โดยจ่ายตามราคาจริง แต่ไม่เกินอัตรา 20 บาทต่อครั้ง (เฉพาะในหน่วยงานที่ได้รับอนุญาตจากระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น)

4)     การประสบอันตรายหรือการทุพพลภาพเกิดขึ้นเพราะบุคคลดังกล่าวจูงใจให้เกิด

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง การประสบอันตรายหรือการทุพพลภาพเกิดขึ้นเพราะบุคคลดังกล่าวจูงใจให้เกิด (พยายามฆ่าตัวตาย)

5)     โรคไต

·     ไม่คุ้มครอง

1.     กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน

2.     การปลูกถ่ายไต หากผู้ประกันตน ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังมาก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน

·     คุ้มครอง

1.     กรณีไตวายเฉียบพลัน ไม่จำกัดระยะเวลาการรักษา

2.     การปลูกถ่ายไต ไม่ว่าจะเป็นมาก่อนหรือไม่ก็ตาม

6)     การบริการรักษาตัวแบบพักฟื้นและบริการหลังผู้ป่วยกลับบ้าน

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง การรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยพักฟื้นที่บ้าน และมีบริการเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามการรักษาหลังออกจากโรงพยาบาล

7)     การฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านการแพทย์หลังสิ้นสุดการรักษา (นอกโรงพยาบาล)

·     ไม่คุ้มครอง

หมายเหตุ: คุ้มครองเฉพาะการรักษาภายในโรงพยาบาล

·     คุ้มครอง การฟื้นฟูสมรรถภาพทางด้านการแพทย์ ทั้งในและนอกโรงพยาบาล

8)     การส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่าทางอากาศยาน (เฮลิคอปเตอร์)

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้มครอง อัตราจ่ายไม่เกิน 60,000 บาทต่อครั้ง

9)     การช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการรับบริการและให้บริการ (มาตรา 41)

·     ไม่คุ้มครอง

·     คุ้ม ครอง โดยให้ความช่วยเหลือแก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจาก การรักษาพยาบาลโดยการช่วยเหลือมีลักษณะเป็นการเยียวยาหรือบรรเทาความเดือด ร้อนเบื้องต้น มีเกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือ ดังนี้

1.     เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 200,000 บาท

2.     สูญเสียอวัยวะหรือพิการ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 120,000 บาท

3.     บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 50,000 บาท

10)     ยาต้านไวรัสโรคเอดส์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัส

·     ไม่ คุ้มครอง ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส เช่น ถูกข่มขืน หรือ ติดเชื้อระหว่างการปฏิบัติงาน เช่น แพทย์ พยาบาล

·     คุ้มครอง ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส เช่น ถูกข่มขืน ติดเชื้อระหว่างการปฏิบัติงาน เช่น แพทย์ พยาบาล

11)     รากฟันเทียม

·     คุ้ม ครอง ผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุ และสูญเสียฟันทั้งปาก หรือเป็นผู้ประกันตนที่มีอายุตั้งแต่ 53 ปีขึ้นไป และสูญเสียฟันทั้งปาก โดยเบิกจ่ายจริงไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก

·     ไม่คุ้มครอง

12)     อุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค

·     คุ้ม ครอง โดยจ่ายค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นให้แก่ผู้ ประกันตนหรือสถาน พยาบาลตามอัตราที่กำหนดไว้ ในบัญชีประเภทและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรค จำนวน 81 รายการ

·     ไม่มีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมเช่นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 206 รายการ

·     ชนิดเดียวกันแต่ราคาแพงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 10 รายการ

หมายเหตุ: รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมอยู่ในส่วนเอกสารอ้างอิง

·     คุ้มครอง โดยจ่ายชดเชยไม่เกินราคาที่หน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริงบวกค่าดำเนินการตามควรแก่กรณี และไม่เกินเพดานราคากลางที่กำหนดในประเภทและอัตราค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค รวมทั้งของผู้พิการด้วย จำนวน 270 รายการ

·     ไม่มีเช่นระบบประกันสังคม 17 ชนิด

·     ชนิดเดียวกันแต่ราคาแพงกว่าระบบประกันสังคม 3 รายการ

หมายเหตุ: รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมอยู่ในเอกสารอ้างอิง

ตารางที่ 3 ประเภทและอัตราราคากลางค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค

จำนวน

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

อุปกรณ์และอวัยวะเทียม (รายการ)

81

270

ประเภทที่มีความแตกต่างกัน

(รายการ)

17

(ระบบประกันสังคมมี แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มี)

206

(ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี แต่ระบบประกันสังคมไม่มี)

อัตราราคากลางที่มีความแตกต่างกัน (รายการ)

10

(ระบบประกันสังคมราคาแพงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า)

3

(ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าราคาแพงมากกว่าระบบประกันสังคม)

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบสิทธิประโยชน์บริการทางการแพทย์ที่เหมือนกัน แต่การบริหารจัดการแตกต่างกันของระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า

ระบบประกันสังคม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1)     กรณีประสบอันตราย/อุบัติเหตุ

ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นได้ ในกรณีประสบอันตราย/อุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเท่านั้น และผู้ประกันตนได้ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนดดังนี้

1)     สถานพยาบาลของรัฐ

§     ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

§     ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้อง และค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

2) สถานพยาบาลของเอกชน

§     ผู้ ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท และสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศฯ ดังนี้

o     การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต

o     การฉีดสารพิษจากเชื้อบาดทะยัก (Tetanus Antitoxin) ชนิดทำจากมนุษย์เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 400 บาทต่อราย

o     การ ฉีดวัคซีนหรือกลุ่มเซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรกชนิด 1) Rabies Vaccine ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 290 บาท 2) Rabies antiserum-ERIG ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท 3) Rabies antiserum ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ตามเงื่อนไขที่กำหนด

o     การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท

o     การ ตรวจด้วย CT-SCAN ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทหรือ MRI ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ตามเงื่อนไขที่กำหนด

o     การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย

o     ค่าฟื้นคืนชีพ รวมค่ายาและอุปกรณ์ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย

o     กรณี ที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไปให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200 บาทต่อราย

§     ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

o     กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท

o     ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

o     ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท

o     กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด

o     ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท

o     ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท

o     กรณี มีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์

การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

สำหรับค่ารักษาที่เกิด ขึ้นก่อนการแจ้งให้สถานพยาบาลรับรองสิทธิฯ ทราบ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยไม่นับรวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด ส่วนค่าใช้จ่ายที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯ ได้รับแจ้ง

ผู้ มีสิทธิสามารถใช้บริการจากหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่นได้ โดยคำนึงถึงความสะดวกและความจำเป็นของผู้มีสิทธิ โดยไม่จำกัดจำนวน ทั้งนี้ให้เข้าใช้บริการจากหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่นที่ใกล้ที่สุดเป็น ลำดับแรก

1)     กรณีที่ใช้บริการที่หน่วยบริการซึ่งขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ผู้รับบริการไม่ต้องเสียค่าบริการหรือค่าใช้จ่าย และสามารถใช้สิทธิใช้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินได้ตามความจำเป็นโดยไม่จำกัด จำนวนครั้ง

2)     กรณี ใช้บริการที่สถานบริการอื่น ผู้รับบริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเฉพาะส่วนที่เกินจากที่สำนักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้สถานบริการ โดยสถานบริการดังกล่าวจะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบก่อนการให้บริการทุก ครั้ง

 

ผู้มีสิทธิหรือญาติสามารถแสดงความประสงค์ขอย้าย ไปหน่วยบริการประจำของตนได้ โดยให้ได้รับค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วยทั้งนี้ ให้สถานบริการอื่นอำนวยความสะดวกในการนำส่งผู้มีสิทธิไปรับบริการที่หน่วย บริการนั้น

สำหรับกรณีฉุกเฉินจาก การได้รับพิษหรือสงสัยว่าอาจได้รับพิษ ผู้มีสิทธิสามารถโทรศัพท์ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และ/หรือแพทย์เฉพาะทางเวชพิษวิทยาได้ที่หมายเลข 1330

2)     การคลอดบุตร (Labour)

·     คุ้ม ครอง ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ในกรณีคลอดบุตรสำหรับตนเองหรือคู่สมรส มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในการคลอดบุตรคนละ 2 ครั้ง รวมถึงประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ได้แก่ ค่าตรวจรับฝากครรภ์ ค่าบำบัดทางการแพทย์ ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าทำคลอด ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ค่าบริการและค่ารักษาพยาบาลทารกแรกเกิด ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย ค่าบริการอื่นที่จำเป็น ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ โดยจะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท สำหรับการคลอดบุตร (อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) ของผู้ประกันตนหรือภริยาของผู้ประกันตน หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยากับผู้ประกันโดยเปิดเผยกรณีผู้ประกันไม่มี ภริยา

·     กรณีผู้ประกันหญิง สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ที่สำนักงานประกันสังคม จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท และยังจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน และสามารถหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรครั้งหนึ่ง ไม่เกิน 60 วัน

·     กรณีผู้ประกันตนชายที่มีภริยาจดทะเบียนสมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยาแต่มิได้จดทะเบียนสมรส สามารถ คลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ที่สำนักงานประกันสังคม จะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท แต่ไม่มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร

·     กรณีเป็นผู้ประกันตนทั้งสามีและภริยา ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้คนละ 2 ครั้ง รวมกันได้ไม่เกิน 4 ครั้ง โดยบุตรที่นำมาใช้สิทธิเบิกค่าคลอดบุตร ไม่สามารถนำมาขอรับค่าคลอดบุตรได้อีก และแนะนำให้ใช้สิทธิของภริยาก่อนเนื่องจากจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อการคลอดบุตรด้วยนอกเหนือจากค่าคลอดบุตร จำนวน 13,000 บาท

·     สนับสนุนค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม จำนวนไม่เกิน 2 ครั้ง (กรณีบุตรมีชีวิตอยู่)

·     ครอบ คลุมถึงค่าตรวจและรับฝากครรภ์ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ และการตรวจเยี่ยมดูแลหลังคลอด และจะได้รับวัคซีนทุกชนิดวัคซีนตามตารางแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคด้วย วัคซีน (EPI) ของกรมควบคุมโรค

·     คุ้มครองถึงหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคมที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

3)     การส่งต่อผู้ป่วยไปหน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า

กรณีมีความจำเป็น ต้องรับหรือส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอีกแห่ง หนึ่ง ซึ่งไม่ใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง สามารถเบิกค่าพาหนะตามอัตรา ดังนี้

1)     ภาย ในเขตจังหวัดเดียวกัน สำหรับค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาลจ่ายตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อครั้ง และ 300 บาทต่อครั้งสำหรับพาหนะรับจ้างหรือส่วนบุคคล

2)     กรณีข้ามเขตจังหวัดจ่ายเพิ่มจากกรณีภายในเขตจังหวัดเดียวกันอีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

ผู้ มีสิทธิจะได้รับค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องไปรับบริการที่หน่วย บริการที่มีศักยภาพสูงกว่า ให้จ่ายตามราคาเรียกเก็บแต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนดในแต่ละประเภทพาหนะและ ระยะทาง ดังนี้

1)     ค่า บริการรับส่งต่อทางรถยนต์ เป็นไปตามระยะทาง ถ้าไม่เกิน 50 กิโลเมตร ให้เบิกตามค่าใช้จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 500 บาท แต่ถ้ามากกว่า 50 กิโลเมตรขึ้นไป ให้เบิกจ่ายค่าชดเชยครั้งละ 500 บาท และให้ได้รับค่าชดเชยเพิ่มอีกกิโลเมตรละ 4 บาทต่อระยะทางจากหน่วยบริการต้นทางถึงหน่วยบริการปลายทาง (ตามระยะทางกรมทางหลวง)

2)     ค่าบริการรับส่งต่อทางเรือ เป็นไปตามประเภทเรือ และระยะทางอัตราจ่ายไม่เกิน 35,000 บาทต่อครั้ง

4)     ทันตกรรม

·     ได้รับการดูแลดังนี้

1)     กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก และรากฟันเทียม

2)     การ ผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ กรณีผู้ประกันตนไม่มีปัญหาด้านการกลืน แต่ช่องเพดานโหว่มีเพดานกว้างพอประมาณ ครอบคลุมอยู่ในเงินเหมาจ่ายรายหัว

หมายเหตุ: 1) ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการสถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดย สำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง ปีละไม่เกิน 600 บาท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก (พลาสติก) 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไปจะเบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

2) ผู้ประกันยังต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด แต่มีข้อดีที่สามารถไปใช้บริการที่ใดก็ได้

·     ได้รับการดูแลดังนี้

1)     กรณี ถอนฟัน การผ่าตัดช่องปาก (oral surgery)    อุดฟัน ขูดหินปูน การเกลารากฟัน (root planing) ฟันเทียมฐานพลาสติก และทันตกรรมประดิษฐ์

2)     การ รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนมสำหรับเด็ก เคลือบหลุมร่องฟัน (ในกลุ่มอายุไม่เกิน 15 ปี) นอกจากนั้นยังมีงานทันตกรรมเพิ่มทวีที่ดูแลเด็กชั้นประถมปีที่ 1 ทุกคนอย่างครบวงจร

3)     ทันตกรรมรักษาในเด็กและหญิงตั้งครรภ์

4)     การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำด้านทันตสุขภาพ

5)     การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ

6)     ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ

7)     การ ผ่าตัดแก้ไขความพิการผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ รวมถึงการจัดฟัน และแก้ไขปัญหาด้านการพูด (สำหรับเด็ก) โดยค่าผ่าตัดสามารถรับค่าใช้จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและอัตราที่กำหนด ค่าเพดานเทียมในอัตรา 500 บาทต่อชิ้น ค่าอรรถบำบัด/แก้ไขการพูด จ่าย 3,850 บาทต่อรายต่อปี ค่าทันตกรรมบำบัด (ฟื้นฟู) จ่าย 12,000 บาทต่อรายต่อปี

หมายเหตุ: ผู้มีสิทธิไม่ต้องร่วมจ่ายในกรณีที่วงเงินเกินกำหนด

5)     การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก

·     สำหรับ การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก (โดยกำหนดโรคและต้องได้รับอนุมัติเหมาจ่าย 750,000 บาทต่อราย+ค่าตรวจเนื้อเยื้อ 7,000 บาท)

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูก โดยใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

·     จ่าย ค่าชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยแบบเหมาจ่ายรายละ 800,000 บาทต่อรายต่อปี ซึ่งครอบคลุม ค่า HLA Matching ค่าทำการปลูกถ่ายไขกระดูก ค่ากดยาภูมิคุ้มกัน เคมีบำบัด รังสีรักษา ค่ายารักษาโรคติดเชื้อ/อาการแทรกซ้อน ในระหว่างการดูแลผู้ป่วย

·     รวมถึงค่าติดตามดูแลผู้ป่วยระยะเวลา 1 ปีตั้งแต่มีการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

(โดยทั้งนี้หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมจากผู้ป่วยอีก)

6)     บริการผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (HIV/AIDS)

·     มี ระบบการจ่ายยาผ่านระบบ VMI ไปยังโรงพยาบาลคู่สัญญาหลัก (โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลพื้นที่) เท่านั้น ผู้ประกันตนได้รับการดูแลดังนี้

1)     ยาต้านไวรัสเอดส์

§     สูตรพื้นฐาน ต้องสมัครเข้าร่วมโครงการรับยาต้านไวรัสก่อน

§     สูตรทางเลือก ใช้ในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงหรือแพ้ยาสูตรพื้นฐาน

§     สูตรดื้อยา จะต้องได้รับการอนุมัติจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านก่อน

2)     การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

(2.1)      การตรวจปริมาณไวรัสในกระแสเลือด (Viral Lode) เหมาจ่ายครั้งละ 2,500 บาท ไม่เกิน 5,000 บาทต่อปี จำนวน 2 ครั้งต่อรายต่อปี

(2.2)      การตรวจ CD4 เหมาจ่ายครั้งละ 500 บาท ไม่เกิน 1,000 บาทต่อปี

(2.3)      การตรวจ Drug resistance testing เหมาจ่ายครั้งละ 8,500 บาทต่อรายต่อปี

3)     การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยเอชไอวี จ่ายค่ายาในการรักษาผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก เชื้อรา (Cryptococcal Meningitis) เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

หมายเหตุ: 1) ไม่มีเครือข่าย Lab

2) ไม่มีบริการส่งเสริมและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ แต่ให้สปสช. ดำเนินการแทน

·     มี ระบบการจ่ายยาผ่านระบบ VMI ไปยังหน่วยบริการทุกระดับ (โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลพื้นที่/โรงพยาบาลชุมชน) ผู้มีสิทธิในระบบจะได้รับดังนี้

1) บริการยาต้านไวรัสเอชไอวี และยาอื่นๆ

(1.1) การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีประกอบด้วย

§     สูตรพื้นฐาน เป็นสูตรยาเริ่มต้นในการรักษาผู้ป่วยรายใหม่ที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับต้านไวรัสเอชไอวี

§     สูตรทางเลือก ใช้ในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงหรือแพ้ยาสูตรพื้นฐาน

§     สูตรดื้อยา ใช้ในกรณีการรักษาล้มเหลว ซึ่งเป็นผลจากเชื้อไวรัสดื้อยาในกลุ่มพื้นฐาน

(1.2) การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

(1.3) การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังสัมผัส

(1.4) การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงที่เป็นผลข้างเคียงจากยาต้านไวรัส

2) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการรักษา ขณะรับยาต้านไวรัสเอชไอวี โดยแบ่งได้ 2 กลุ่ม ได้แก่

      (2.1) การตรวจชันสูตรพื้นฐาน ได้แก่ CBC, FBS, Cr, Triglyceride, Cholesterol, และ SGPT/ALT

(2.2) การตรวจด้านภูมิคุ้มกันวิทยาและไวรัสวิทยา ได้แก่การตรวจ CD4, การตรวจ Viral Load และการตรวจเชื้อดื้อยา (Drug Resistance)

เงื่อนไข

1)     สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี จะได้รับการ CD4 ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

2)     ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างรับยาต้านไวรัสเอชไอวี ได้รับสิทธิการตรวจ ดังนี้

§     การตรวจชันสูตรพื้นฐาน ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

§     CD4 ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

§      Viral Load ไม่เกิน 1 ครั้งต่อปี

§      Drug Resistance ไม่เกิน 1 ครั้งต่อปี (โดยที่จะต้องมีผลตรวจ Viral Load มากกว่า 2,000 copiesต่อml)

หมายเหตุ: CD4, Viral Load, Drug Resistance กรณีมีความจำเป็นสามารถขอตรวจเพิ่มได้เป็นกรณีพิเศษ

3)     เด็ก ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี จะได้รับสิทธิการตรวจ PCR เพื่อการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี รายละไม่เกิน 2 ครั้งที่อายุตั้งแต่ 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน

หมายเหตุ: หากผลการตรวจครั้งที่ 1 และ 2 ขัดแย้งกัน สามารถตรวจเพิ่มครั้งที่ 3 ได้ (1) กรณีผลตรวจเป็นบวกทั้ง 2 ครั้ง จะได้รับการรักษาตามความเหมาะสม (2) กรณีผลเป็นลบทั้ง 2 ครั้ง จะได้รับการตรวจ Anti-HIV เมื่ออายุครบ 18 เดือน

3) บริการให้คำปรึกษาและการตรวจการติดเชื้อโดยสมัครใจ โดย ผู้รับบริการจะได้คำแนะนำปรึกษาจากผู้ให้บริการปรึกษา ทั้งก่อนและหลังการตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี ได้ไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

4) การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี ในกลุ่มผู้ติดเชื้อ โดยผู้ติดเชื้อ และผู้ป่วยจะได้รับถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อสู่คู่นอน

5) การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วย เอชไอวี ให้ยารักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา (Cryptococcal  meningitis) กรณีผู้ป่วยนอกจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้งละ 3,000 บาท กรณีผู้ป่วยในจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อครั้งการเข้ารับการรักษา และยารักษาโรคติดเชื้อไวรัสที่จอประสาทตา (Cytomegalovirus retinitis) ได้แก่ การฉีดยา Ganciclovir เข้าที่ vitreous จ่ายครั้งละ 250 บาทต่อข้างต่อสัปดาห์ หรือครั้งละ 500 บาทต่อข้างต่อ 2 สัปดาห์

หมายเหตุ: มีเครือข่าย Lab ทั่วประเทศ

7)     ไตวาย

·     ผู้ประกันตนได้รับการดูแล โดย

1) การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร (CAPD) เหมา จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และจ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท และเบิกค่าวางท่อพร้อมอุปกรณ์ได้ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

2) การฟอกเลือด (HD) เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) อัตรา 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

§     ผู้ป่วย CAPD และ HD มีสิทธิได้รับยากระตุ้นการผลิตเม็ดเลือด (Erythropoietin) โดยจ่ายให้สถานพยาบาลดังนี้

§     ความเข้มข้นของโลหิต เท่ากับหรือต่ำกว่าร้อยละ 33 จ่ายในอัตรา 750 บาทต่อสัปดาห์

§     ความเข้มข้นของโลหิตสูงกว่าร้อยละ 33 แต่ไม่เกินร้อยละ 36 จ่ายไม่เกิน 375 บาทต่อสัปดาห์

3) การปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

§     ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

เหมา จ่ายให้สถานพยาบาลไม่เกิน 230,000 บาทต่อราย โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไตเป็นเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งการรักษาภาวะสลัดไตอย่างเฉียบพลัน ของผู้ประกันเป็นเวลา 2 ปี นับแต่วันที่ทำการปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต

สำหรับ สถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตผู้ประกันตนที่มีสิทธิโดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิภูมิคุ้มกัน เหมาจ่ายในอัตรา ดังนี้

              ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

                       เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท

             ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 15,000 บาท

              ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท

หมายเหตุ: การปลูกถ่ายไต จะไม่ได้รับคุ้มครองเมื่อผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังก่อนเป็นผู้ประกันตน

·     ผู้มีสิทธิในระบบจะได้รับ โดย

1)     การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร (CAPD) เหมาจ่ายค่าบริการให้โรงพยาบาล 220,000 บาทต่อรายต่อปี หรือ 18,320 บาทต่อรายต่อเดือน (ค่าน้ำยา 14,100 บาท ร่วมกับ ค่าดูแลครบวงจร)

2)     การฟอกเลือด (HD)

§     ผู้ป่วยลงทะเบียนก่อน 1 ต.ค. 51

§     1,000 บาทต่อครั้ง+ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

§     1,200 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง) +ผู้ป่วยร่วมจ่าย 500 บาท

§     ผู้ป่วยลงทะเบียนหลัง 1 ต.ค. 51

§     1,500 บาทต่อครั้ง

§     1,700 บาทต่อครั้ง (อายุเกิน 60 ปี+มีโรคเรื้อรัง)

§     ค่าเตรียมเส้นเลือด (Shunt) จ่ายตามจริงแต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี

§     ผู้ ป่วย CAPD และ HD มีสิทธิได้รับยากระตุ้นการผลิตเม็ดเลือด (Erythropoietin) ผ่านระบบ VMI ตามหลักเกณฑ์ที่สปสช. ชดเชยให้หน่วยบริการเป็นค่าบริการฉีดยาและค่าบริการอื่นๆ ครั้งละ 50 หรือไม่เกินเดือนละ 200 บาทต่อราย

3)     การปลูกถ่ายไต

§     ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไต

ให้ สิทธิผู้ป่วยที่สามารถหาไตบริจาคได้ โดยได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายคือ (1) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่สมองตาย 40,000 บาท (2) ค่าเตรียมผู้รับบริจาคก่อนเข้ารับการผ่าตัดที่มีชีวิต ก่อนเข้ารับการผ่าตัด 40,000 บาท (จ่ายไม่เกิน 2 ครั้ง) ระหว่างเข้ารับการผ่าตัด 32,800 บาท ส่วนค่าใช้จ่ายสำหรับเตรียมผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด 31,300 บาทและค่าเตรียมผู้รับบริจาคระหว่างรอผู้บริจาคที่สมองตาย ทุก 3 เดือน ครั้งละ 1,800 บาท

§     ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต

จ่าย ตามความเสี่ยง ตั้งแต่ Protocol I-IV โดยมีค่าใช้จ่ายต่ำสุดคือ 143,000 บาท และสูงสุดคือ 292,000 บาท กรณีมีภาวะแทรกซ้อนจ่ายตาม Protocol ทั้งสิ้น 7 Protocol โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายตั้งแต่ 23,000 บาทและสูงสุดคือ 493,000 บาท

§     ค่าใช้จ่ายหลังปลูกถ่ายไต

สนับสนุนค่าใช้จ่าย ยากดภูมิ ตรวจทางห้องปฏิบัติการตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน เหมาจ่าย ดังนี้

                  ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท

                           เดือนที่ 7-12 เดือนละ 25,000 บาท

                  ปีที่ 2 เดือนละ 20,000 บาท

                  ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 15,000 บาท

8)     โรคหัวใจ และการวินิจฉัยราคาแพง/หัตถการโรคหัวใจ (Heart diseases)

·     การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart Surgery) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย

·     การ ผ่าตัดหัวใจในโรคเลือดหัวใจตีบ (Coronary Bypass) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 100,000 บาทต่อราย

·     การ รักษาโรคลิ้นหัวใจโดยใช้สายบอลลูนผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Balloon Valvuloplasty) ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย

·     การ ขยายหลอดเลือดหัวใจกรณีการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้บอลลูนอย่างเดียว ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกินครั้งละ 30,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง

·     การ ขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้หัวกรอ ให้จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 40,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 ครั้ง สำหรับกรณีที่ต้องใส่อุปกรณ์ Stent ให้จ่ายในอัตราอันละ 25,000 บาท ให้มีสิทธิได้รับไม่เกิน 2 อัน

·     การ ปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบน (ASD) ทางสายสวนหัวใจ โดยใช้ Amplatzer Septal Occluder) ในสถานพยาบาลที่มีบริการพิเศษและโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ให้จ่ายค่ารักษาและค่าอุปกรณ์การรักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกินครั้งละ 100,000 บาทต่อราย

·     การ ใส่อุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้จ่ายค่าอุปกรณ์เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ตามจริง ไม่เกินรายละ 200,000 บาท และจ่ายไม่เกินรายละ 100,000 บาท

สำหรับการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไขดังต่อไปนี้

§     ผู้ ป่วยหัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest) จาก (Ventricular Fibrillation) หรือ (Ventricular Tachycardia) ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะที่แก้ไขได้

§     Ventricular Tachycardia ที่เกิดขึ้นเองอยู่นานๆ ที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจ

§     การ หมดสติที่ไม่สามารถหาสาเหตุร่วมกับการกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation ที่มีผลต่อภาวะไหลเวียนจากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจ และการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

§     การ เกิด Ventricular Tachycardia ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด หรือกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงสามารถกระตุ้นให้เกิด Ventricular Tachycardia, Ventricular Fibrillation จากโปรแกรมไฟฟ้าหัวใจและการรักษาด้วยยา กลุ่ม 1 ไม่ได้ผล

§     การเกิด Ventricular Tachycardia ขึ้นเองอยู่นานๆ ในผู้ป่วยที่ไม่พบโรคหัวใจและไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น

§     การ ผ่าตัดใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) ให้เป็นดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงานประกันสังคมและต้องผ่าตัด ใส่อุปกรณ์ดังกล่าวในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

·     สำหรับ ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับการผ่าตัดหัวใจ ให้ได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ ลดระยะเวลาในการรอคอยการผ่าตัด เข้าถึงการรักษาในหน่วยบริการใกล้บ้าน โดยมีศูนย์ผ่าตัดหัวใจแบบครบวงจร

·     เหมาจ่ายค่าบริการผ่าตัดหัวใจในอัตรา 180,000 บาทต่อครั้งเฉพาะ Class 4

·     กรณี Class 1-3 และ Closed Heart จ่ายชดเชยตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ที่กำหนด

·     คุ้มครองการวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจ

กรณี ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในที่เป็นบริการแบบ ambulatory care จ่ายชดเชยตามจำนวนที่เรียกเก็บแต่ไม่เกินราคากลางที่ สปสช.กำหนด หากมีการให้บริการหัตถการโรคหัวใจมากกว่า 1 รายการในการรับบริการ 1 ครั้งให้จ่ายเพียง 1 รายการเฉพาะรายการที่มีราคากลางสูง มีอัตราการชดเชยดังนี้

1)     Investigation ราคาแพง

§     Coronary angiography (CAG) 15,000 บาท

§     Endoscope retrograde cholangio pancreatography   (ERCP) 6,500 บาท

2)     หัตถการหัวใจ

§     ขยายหลอดเลือดหัวใจเส้นเดียว (Coronary angiography with single vessel percutaneous coronary intervention) 78,000 บาท

§     ขยายหลอดเลือดหัวใจหลายเส้น (Coronary angiography with multiple vessel percutaneous coronary intervention) 85,000 บาท

§     การตรวจสวนและจี้ไฟฟ้าหัวใจ (EP & RF Ablation ) 65,000 บาท

§     การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Pace maker Implantation)  33,000 บาท

§     การใส่เครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจในร่างกาย (AICD)

57,000 บาท

§     การขยายลิ้นหัวใจด้วยลูกโป่ง (Percutaneous valvuloplasty)  65,000 บาท

9)     การผ่าตัดสมอง

·     การผ่าตัดสมองให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ดังนี้

·     การ ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อการรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง  ยกเว้นการเจาะรูกะโหลกศีรษะ (Burr Hole Operation) ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย

·     การ ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง และมีโรคแทรกซ้อน เช่น มีการติดเชื้อในกะโหลกศีรษะซึ่งสามารถพิสูจน์ได้ ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การผ่าตัดถึงในเนื้อสมองและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวนานเกิน 15 วัน ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การผ่าตัดเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมองและต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย

·     การ รักษาโรคหลอดเลือดสมองด้วยวิธี Balloon Embolization ไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย สำหรับการให้การรักษาขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของสำนักงาน ประกันสังคม และจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

§     อุดหลอดเลือดเพื่อรักษาพยาธิสภาพของหลอดเลือด เช่น Intracranial Aneurysm หรือ Arteriovenous Malformation

§     ใช้ห้ามเลือดที่ออกในอวัยวะภายใน (Internal organ bleeding) หรือในหลอดเลือดที่ฉีกขาด

§     ใช้อุดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้อมะเร็งหรือเนื้องอก

·     การ รักษาโรคสมองด้วยวิธี Stereotactic Radiosurgery ไม่เกิน 50,000 บาทต่อราย สำหรับสำหรับการให้การรักษาขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของ สำนักงานประกันสังคม และจะต้องมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

§     Arteriovenous Malformation

§      เนื้องอกสมองส่วนลึก (Deep Seated Brain Tumor)

§     มะเร็งแพร่กระจายสู่สมอง (Metastatic Brain Tumor) ที่สามารถควบคุม Local disease

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ จ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม

10)     การให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา

·     ผู้ ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคมะเร็งจะได้รับการดูแล การให้เคมีและหรือรังสีรักษา โดยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 50,000 บาทต่อคนต่อปี

·     กรณี ผู้ป่วยนอก สปสช.กำหนดเงื่อนไขจ่ายชดเชยตามจำนวนที่เรียกเก็บและราคากลางตาม protocol แต่ไม่เกินเพดานที่กำหนดไว้ตาม protocol 7 โรค ได้แก่ มะเร็งเต้านม มะเร็งโพรงจมูก มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งปอด มะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ส่วนปลาย มะเร็งรังไข่ มะเร็งปากมดลูก

·     สำหรับมะเร็งทั่วไป ที่ยังไม่มีการกำหนด protocol กรณีผู้ป่วยนอกให้จ่ายชดเชยตามจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อครั้ง

·     กรณี ผู้ป่วยใน จะได้รับการจ่ายชดเชยทั้งค่ายาเคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ทั้งหมดตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม

11)     การวางแผนครอบครัว

·     คุ้มครอง เฉพาะการทำหมันถาวร จ่ายบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

-     กรณีการทำหมันชาย ไม่เกินห้าร้อยบาทต่อราย

-     กรณีการทำหมันหญิง ไม่เกินหนึ่งพันบาทต่อราย

·     สำหรับ การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด ให้สปสช. ดำเนินการแทน

·     คุ้มครอง การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด

·     ส่วนการทำหมันถาวร ค่าบริการจัดอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัว

12)     การผ่าตัดต้อกระจก

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 4,000 บาท สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และเลนส์พับได้ 

·     มีการบริหารจัดการเฉพาะ สามารถรับบริการทั้งในหน่วยบริการและบริการโดยหน่วยผ่าตัดต้อกระจกเชิงรุก

·     ให้ การสนับสนุนค่าบริการเป็นค่าตรวจประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย ค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายา และค่าตรวจชันสูตรที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกรวมทั้งค่าผ่าตัด ค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการผ่าตัดต้อกระจก และการติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาตามที่กำหนด

·     กรณี ผ่าตัดต้อกระจกไม่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายชดเชยครอบคลุมค่าบริการผ่าตัดต้อกระจกข้างละ 7,000 บาท และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 700 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และไม่เกิน 2,800 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์พับได้

·     กรณี ผ่าตัดต้อกระจกที่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายชดเชยครอบคลุมค่าบริการผ่าตัดต้อกระจกและรักษาข้างละ 9,000 บาท และสนับสนุนเลนส์แก้วตาเทียมในราคาไม่เกิน 700 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์แข็งพับไม่ได้ และไม่เกิน 2,800 บาทต่อเลนส์ สำหรับการใช้เลนส์พับได้

13)     การบริการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ รวมอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัว

1)     ส่ง เสริมบริการนวดไทยเพื่อการรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสภาพ รวมถึงการให้บริการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย/ผู้พิการที่บ้าน และการบริการฟื้นฟูแม่บ้านหลังคลอด

2)     ส่ง เสริมการใช้ยาสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ/บัญชียาหลักสมุนไพรอื่นๆ ที่คณะอนุกรรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกกำหนด โดยจัดสรรเป็นงบให้หน่วยบริการโดยตรง

14)     โรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย (Hemophillia)

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยค่ายาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของสถานพยาบาล

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เน้นรูปแบบการดูแลรักษาที่บ้าน โดยให้แฟคเตอร์เข้มข้นให้ผู้ป่วยไปเก็บไว้ที่บ้าน เพื่อสามารถนำมารักษาภาวะเลือดออกในระยะเริ่มต้นอย่างทันท่วงที

โดย ผู้ป่วยต้องลงทะเบียนในหน่วยบริการที่ร่วมในโครงการ สำหรับการรักษาในกรณีเลือดออกในระยะเริ่มต้นเป็นการจ่ายเพิ่มจากอัตราเหมา จ่ายรายหัวตามระดับอาการของผู้ป่วยสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 10 ปี ตั้งแต่ราคา 36,000-180,000 บาทต่อรายต่อปี และสำหรับผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 10 ปี ขึ้นไป ตั้งแต่ราคา 72,000-144,000 บาทต่อรายต่อปี

สำหรับ กรณีเลือดออกรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิตหรือผ่าตัดฉุกเฉินเป็นการจ่าย เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตามมูลค่าแฟคเตอร์เข้มข้นที่ใช้จริงในการเจ็บป่วยครั้งนั้น แต่ไม่เกิน 120,000 บาทต่อครั้งการนอนโรงพยาบาล และไม่จำกัดจำนวนครั้งของการนอนโรงพยาบาลตามปีงบประมาณ

15)     โรคที่เกี่ยวกับการอุดตันของหลอดเลือดในสมอง (Stroke fast track)

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ ค่ารักษาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มตามที่กำหนด ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ และดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มเลือดตามที่ สปสช.กำหนด และจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปกติ เป็นค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่า CT-Brain หรือค่าทำกายภาพบำบัดในโรงพยาบาล (ในกรณีผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการทำกายภาพบำบัด เหมาจ่ายรายละ 60,600 บาท)

16)     โรค กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST-Elevated Myocardial Infection Fast Tract)

·     ไม่ มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยค่ารักษาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และสนับสนุนดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มตามที่กำหนด

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ และดูแลผู้ป่วยที่มีอาการของโรคด้วยยาละลายลิ่มเลือดตามที่ สปสช.กำหนด และจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมปกติ เป็นค่าละลายลิ่มเลือด Streptokinase และค่าฉีดยา เหมาจ่ายรายละ 10,000 บาท ค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่าฉีดยาเหมาจ่ายรายละ 50,000 บาท

17)     โรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ โดยการดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการให้บริการ และลดการรอคิว โดยจ่ายค่าชดเชยให้หน่วยบริการในราคากลางที่สปสช.กำหนด ดังนี้

1)     การรักษาด้วยการผ่าตัดเปิด ราคา 25,000 บาท

2)     การรักษาด้วยเครื่องส่องกล้อง ราคา 16,000 บาท

3)     การรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว ราคา 6,500 บาท

และมีเงื่อนไขจ่ายชดเชยดังนี้

1)     หากมีการให้บริการมากกว่า 1 รายการในการรับบริการ 1 ครั้งให้จ่ายเพียง 1 รายการเฉพาะรายการที่มีราคากลางสูงสุดเพียงรายการเดียว

2)     บริการรักษาด้วยการผ่าตัดเปิด จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 1 ครั้งต่อคนต่อปี

3)     บริการรักษาด้วยเครื่องส่องกล้อง จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 2 ครั้งต่อคนต่อปี

4)     บริการรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว จ่ายชดเชยไม่เกินข้างละ 4 ครั้งต่อคนต่อปี

18)     การรักษาผู้ป่วยโรคหืด

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ มีการจัดตั้ง easy asthma clinic โดยจัดให้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ มีการประเมินสมมรรถภาพปอด การให้คำแนะนำและประเมินการใช้ยาอย่างถูกวิธี การติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้านในกลุ่ม uncontrolled และมีการจัดสรรงบการชดเชยสำหรับการรักษาด้วยยาสูดพ่นสเตียรอยด์ จำนวน 250 บาทต่อครั้ง (จำนวนไม่เกิน 4 ครั้งต่อคนต่อปี)

19)     โรควัณโรค

·     ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ ค่าดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     มีการบริหารจัดการเฉพาะ สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค

1)     การรักษาด้วยยาต้านเชื้อวัณโรค ประกอบด้วย 2 กลุ่มคือ

§     ยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน

§     ยาต้านวัณโรคสูตรดื้อยา

2)     การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

§     การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (AFB, CXR)

§     การตรวจเพาะเชื้อวัณโรค (Sputum Culture)

§     การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคดื้อยา (Drug Sensitivity Testing, DST)

3)     การติดตามกำกับการกินยาด้วยวิธี DOTs (Direct Observed Treatment Short course)

§     Dots ตามแนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี 2551

§     การเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามการรักษา

4)     การติดตามผู้สัมผัสกับผู้ป่วย เพื่อการคัดกรองโรค

§     การค้นหาผู้สัมผัสกับผู้ป่วย ตามแนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ปี 2551

§     การค้นหาผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มเสี่ยง เช่น กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ต้องขังในเรือนจำ

20)     โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะเชิงรุกขึ้นอยู่กับดุลพินิจของสถานพยาบาล

·     เน้นเฉพาะบริการรักษาในโรงพยาบาล

·     เน้นบริการเชิงรุกครบวงจรในระดับปฐมภูมิ

·     บริการ การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มผู้เสี่ยงสูง สนับสนุนค่าบริการในการค้นหาผู้ที่จะมีภาวะแทรกซ้อน และค่าบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน/โรค ความดันโลหิตสูง (Secondary prevention)

21)     การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะเพื่อการรักษาโรคที่เกิดจากการดำน้ำ (Decompression sickness)

·     การดูและรักษาอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว

·     ครอบคลุมการดูแลทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จ่ายชดเชยตามจริงไม่เกินชั่วโมงละ 12,000 บาท

22)     คลินิกอดบุหรี่

·     รวมอยู่ในการบริหารไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·      ให้บริการบำบัดรักษาผู้เสพ/ติดบุหรี่ ตามแนวทางการบำบัดรักษาโรคติดบุหรี่ ค้นหาผู้สูบบุหรี่และดำเนินการช่วยเหลือให้เลิกบุหรี่ ให้คำปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น และให้ยาช่วยเลิกบุหรี่ (ตามแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับบำบัด รักษา โรคติดบุหรี่) สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยนอก

23)     โรคทางจิตเวช

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ และไม่จำกัดระยะเวลาการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน

·     ครอบคลุมการดูแลทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน และไม่จำกัดระยะเวลาการรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยใน

·     มีการจัดการยาเฉพาะที่ผู้ป่วยมีปัญหาในการเข้าถึง (Risperidone) และมีระบบติดตาม

24)     การให้ยามอร์ฟีนสำหรับผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย

·     การดูแลรักษารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการบริหารจัดการเฉพาะ

·     มี การบริหารจัดการเฉพาะ เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคองเพื่อบรรเทา ความทุกข์ทรมานจากอาการปวด ด้วยยามอร์ฟีนตามความเหมาะสม ทั้งที่บ้านและชุมชน

25)     ยาและเวชภัณฑ์ที่มีความจำเป็นและมีปัญหาการเข้าถึง

·     ค่ายาเหมารวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงยาราคาแพงได้

·     การให้ยาเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ โดยครอบคลุมยาไม่ต่ำกว่าบัญชียาหลักแห่งชาติ

·     วัคซีนรับจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

·     มี การบริหารจัดการยาราคาสูง โดยจัดระบบอนุมัติการใช้ยาและจ่ายยาแยกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวเพื่อเพิ่มการ เข้าถึงบริการด้านยาของผู้ป่วย ตามรายการดังนี้

1)     ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) จำนวน 7 รายการ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษายาราคาสูงตามความจำเป็น และไม่เป็นภาระค่าใช้จ่ายของครอบครัวและหน่วยบริการ

§     Botulinum toxin type A inj.

§     Leuprorelin inj.

§     Immunoglobulin G Intravenus (IVIG)

§     Docetaxel inj.

§     Letrozole tab

§     Liposomal amphotericin B inj.

§      Verteporfin inj.

ส่วนอีก 2 รายการ ที่สปสช.ไม่ได้ชดเชยให้กับหน่วยบริการตามระบบยาบัญชี จ(2) เนื่องจากมีกลไกในการเข้าถึงยาอยู่แล้ว ได้แก่

§     Erythropoietin injection สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่มีสิทธิรับบริการล้างไตทางช่องท้อง (CAPD) และฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD)

§     Imatinib mesilate tablet เป็นรายการยาที่ประกาศใช้สิทธิตามสิทธิบัตรยาโดยรัฐตามเงื่อนไขข้อเสนอการ สนับสนุนยา ภายใต้โครงการ GIPAP บริษัทผู้จำหน่ายบริจาคให้เฉพาะผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช.จึงยังไม่ได้ดำเนินการจัดหายาเข้าสู่ระบบการบริหารจัดการยา จ(2)

2)      ยา Compulsory licensing (CL)

§     ยา ARVs ได้แก่ Efavirenz 200mg/600mg, Lopinavir/ Ritonavir 200mg/500mg

§     ยามะเร็ง ได้แก่ Docetaxel 20mg/80mg, Letrozole

§     ยาระบบหลอดเลือด ได้แก่ Clopidogrel bisulfate 75 mg

3) ยา Deferiprone tablet เพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาขับธาตุเหล็กสำหรับผู้ป่วยธาลัสซีเมีย

4) วัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข สำหรับประชากรไทยทุกคนที่อายุต่ำกว่า 5 ปี เด็กประถมศึกษาปีที่ 1 (อายุ 6-7 ปี) เด็กประถมศึกษาปีที่ 6 (อายุ 12 ปี ) และหญิงตั้งครรภ์

5) วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ สำหรับทุกกลุ่มอายุที่มีโรคเรื้อรังสำคัญ 7 โรค ได้แก่ โรคหอบหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตวาย โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีเคมีบำบัด ผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 65 ปี

Tags : เทียบผลประโยชน์ บัตรทอง ดีกว่า ประกันสังคม ทุกด้าน

view

*

view